新北市政府遴選113年兒童及少年代表報名表
 一、候選人報名表
基本 
資料 	姓名		出生年月日	    年    月   日	性別		最近1個月彩色
2吋照片	
	身分證統一編號		現就讀學校
/科別		年級			
	家戶類別
(請勾選)	□1.具低收及中低收入戶身分 □2.身心障礙兒少身分 □3.具弱勢兒少生活扶助身分 □4.具特殊境遇家庭身分  □5.新住民兒少 □6.家外安置兒少 □7.司法少年 □8.無

是否為原住民身分 □是.族別___________ □否
(上述類別如有，請檢附相關證明文件供參）		
	戶籍
地址	□□□	聯絡
電話	住家電話：
（  ）
手機電話：	
	通訊
地址	□□□	E-mail信箱		
	自傳	

《請以500字，簡明自我介紹》 	
	經歷
概述	一、請以500字簡述個人學、經歷與參與公共事務、參與志願服務、參與社會公益團體活動之經驗，若有請檢附相關證明文件。

二、任期內時間之規劃運用：
每月可參與兒少代表相關事務時間（請擇一勾選）：
□小於4小時    □4小時以上、未滿8小時    □8小時以上	

（身分證影本正面黏貼處）

	
（身分證影本背面黏貼處）

（學生證影本正面黏貼處）

	
（學生證影本背面黏貼處）

備註：1.候選人若為在學學生，請增加黏貼學生證影本正、反面。
2.候選人若尚未辦理身分證者，請檢附戶口名簿佐證設籍地。

二、推薦人/單位 具體說明
推薦人
/單位	推薦人姓名
/單位名稱		與候選人
關係		
						
推薦
理由	

		
備註	1.本報名表請以電腦WORD繕打或親自撰寫，並將相關佐證資料即日起至112年9月15日前以掛號寄送新北市政府社會局兒童少年福利科（新北市板橋區中山路1段161號4樓)。如需聯絡，請電：(02)29603456分機5618，賴社工。 
2.另若為自行投遞報名，本推薦表亦可邀請親朋好友、社團幹部等人填列，被推薦人學、經歷(參與公共事務、參與志願服務、參與社會公益團體活動之經驗)請檢附相關證明文件影本一併寄送。
3.推薦表及影印文件請用Ａ４規格紙張，文件裝釘整齊（所送資料概不退還，請自行留底）。	
個資授權聲明：
1.	本人同意將報名新北市兒童及少年代表遴選所塡載之個人資料(包含姓名、性別、出生年月日、身分證字號、就讀學校、通訊(戶籍)地址、聯絡電話、手機號碼、E-mail信箱及經歷等)，無償提供新北市政府社會局蒐集、儲存、分析及運用，以辦理遴選相關作業及後續兒少福利與權益業務之推廣。
2.	依個人資料保護法第8條第1項第6款規定，機關必須明確告知對您權益之影響，如您未於填寫人簽名欄中簽名，視為不同意參與本次遴選。
此致
新北市政府社會局
填寫人簽名：___________________(請親筆簽名)
          法定代理人簽名：___________________(請親筆簽名)